Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan

Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan - Format contoh surat kali ini yang akan dibahas adalah sebuah permohonan izin yang dibutuhkan oleh pelaku usaha yaitu Surat Permohonan Izin Gangguan. Seperti apakah surat ini, bagaimanakah isinya, yuk kita lihat langsung contoh formatnya.

Dengan melihat contohnya mungkin akan bermanfaat bagi kita khususnya yang membutuhkannya. Apakah yang dimaksud dengan Surat Permohonan Izin Gangguan, pertama kita lihat dulu pengertian izin gangguan.

Izin Gangguan (HO) adalah izin kegiatan usaha kepada orang pribadi / badan dilokasi tertentu yang berpotensi menimbulkan bahaya kerugian dan gangguan, ketentraman dan ketertiban umum tidak termasuk kegiatan/tempat usaha yang lokasinya telah ditunjuk oleh Pemerintah Pusat atau Daerah.

Lalu bagaimakah langkah yang harus kita ambil untuk mendapatkan Surat Permohonan Izin Gangguan tersebut. Berikut persyaratan untuk Izin Gangguan tersebut!

1. Permohonan dari yang bersangkutan bermaterai

2. Foto diri 3 x 4 sebanyak 2 lembar

3. Lunas PBB tahun berjalan

4. Fotocopy KTP yang bersangkutan

5. Fotocopy IMB

6. Fotocopy Surat Kepemilikan Tanah/Status Tanah

7. Domisili persetujuan tetangga tempat berdiri usaha diketahui Lurah setempat

8. Rekomendasi Camat setempat
9. Berita Acara Pemeriksaan Lokasi

Setelah sedikit ilustrasi di atas sekarang kita akan langsung melihat Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan yang kita butuhkan. Contohnya dapat anda pelajari langsung di bawah ini.

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I.        IDENTITAS PEMOHON

Nama                                       :

Kewarganegaraan                      :

Alamat Pemohon                       :

                                                 

II.      PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)

a.       Permohonan untuk usaha baru

b.       Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha

c.       Permohonan untuk pindah tempat usaha

d.       Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3

III.    KETERANGAN PERUSAHAAN

a.       Nama Perusahaan               :

b.       Nama Pemilik Perusahaan   :

c.       Jenis Usaha                        :

d.       Tempat Usaha                     :

                                                  

Di atas tanah HGB/Hak Milik    Hak Milik No.      Persil No.

e.       Bentuk Badan Usaha           :

f.        Jumlah Tenaga Kerja           :

g.       Luas Tempat Usaha             :

h.       Lingkungan Usaha               : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / permukiman / pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)

i.         Jenis Sekitar Usaha             :_ Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)

j.         Peralatan Perusahaan          :  -

IV.    PERSETUJUAN TETANGGA

ARAH	NAMA	KEBERATAN (TIDAK KEBERATAN)	TANDA TANGAN
Sebelah Depan
Sebelah Belakang
Sebelah Kanan
Sebelah Kiri
Pemilik Tempat

V.      DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Bekasi, ________________

Pemohon,

__________________

Mengetahui,

Ketua RT 01      :

Ketua RW 019   :

Mengetahui / Menyetujui,

Nomor              : ________________               Nomor    : _________________

Tanggal             : ________________              Tanggal   : _________________

Lurah Desa       : ________________               Camat     : _________________

           

Perlu di catat bahwa Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan tersebut mungkin saja akan berbeda dengan yang ada di daerah anda. 

Untuk itu silahkan gunakan contoh tersebut hanya sebagai bahan referensi untuk mengetahui seperti apakah Permohonan Izin Gangguan yang bisa kita buat. Untuk surat lainnya silahkan lihat contohnya di bagian bawah, Administrasi, Contoh Surat, surat, Surat Izin, Surat Izin Gangguan.

Contoh lainnya :